Myomlar

Değişik nedenlerle jinekologa giden pek çok kadının arkadaşlarına biraz da korkarak "bende ur varmış" dediğine birçoğumuz şahit olmuşuzdur. Halk arasında ur olarak adlandırılan bu durum aslında myomdur. Fibroid ya da leiomyoma adı da verilen myomlar, düz kas ve bağ dokusu içeren iyi huylu (kanser olmayan) kitlelerdir. Uterusun (rahim) kalın duvarı 3 tabakadan oluşur. Bunlardan en içte olanı endometrium adını alır ve adet siklusu boyunca değişimler gösterir ve eğer gebelik olmaz ise dökülerek adet kanaması ile birlikte atılır.. Ortadaki kas tabakasına myometrium denir. Uterusun en kalın tabakasıdır ve istemsiz çalışan düz kaslardan oluşur.Bu kaslar adet kanaması esnasında rahim içinde biriken kanı, doğum esnasında ise bebek ve plasentayı rahim dışına atmak için kasılır.. Uterusu dışarıdan çevreleyen zar tabakasına ise seroza ismi verilir. Bu tabaka rahimi diğer organlardan ayırır ve yerinde tutunabilmesi için destek bağları oluşturur. Gebe olmayan bir kadının rahminin büyüklüğü kişinin yaşı ve geçirmiş olduğu gebelik sayısına göre değişkenlik gösterir. Ortalama ağırlığı 80 gram kadardır.

Myomlar işte bu myometrium tabakasını oluşturan düz kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir.Sadece kas hücresi içermezler. Aslında myom daha gerçekçi bir tanımla bağdokusu tarafından bir arada tutulan düz kas hücreleridir. Büyüklükleri toplu iğne başından karpuz büyüklüğüne kadar değişkenlik gösterir. Kadın pelvisinde en sık görülen tümördür. İyi tarafı hemen her zaman iyi huylu olması ve kansere dönme olasılığının ihmal edilebilecek kadar düşük olmasıdır. Hastaların %75'i kendisinde myom olduğundan dahi habersizidir. Kötü tarafı ise her 4-5 kadından birinde ortaya çıkmasıdır. Büyüklüklerinin çok değişken olması nedeni ile bu oranın aslında gerçeği yansıtmadığı, dikkatli bir inceleme yapılacak olursa myom görülme sıklığının %80'den daha fazla bulunacağı ileri sürülmektedir.Tek bir tane olabileceği gibi sayılamayacak kadar çok da olabilir.Her bir myom kitlesine myom çekirdeği ya da myom nüvesi adı verilir.Genelde birden fazla sayıda olma eğilimindedir.Myomlar sıklıkla 30-40 yaşlar arasında ortaya çıkar ve replasman tedavisi almayanlarda menopoz sonrası küçülür. Ergenlik öncesi görülmesi son derece nadirdir.

Myomlar genelde birden fazla sayıda olma eğilimindedirler. Bazen tek bir myom nüvesi belirgin derecede büyüyebilir ve çok büyük boyutlara ulaşabilir. Bu gibi hastalarda da büyük olasılıkla bir kaç milimetrelik bile olsa başka myom nüveleri de mevcuttur. Myomlar rahimde büyümeye neden olurlar. Myomlu bir rahimin büyüklüğü ifade edilirken gebelik cesameti tanımı kullanılır. Gebelik sırasında hangi haftada rahimin ne kadar büyüdüğü bilindiği için myomlu bir rahimin muayenesinde de bu bilgiden yararlanılır ve rahim büyüklüğü örneğin 10 haftalık ya da 14 haftalık gebelik cesametinde şeklinde tanımlanır.

Nedenleri

En sık görülen pelvik kitle olmasına rağmen hiç kimse myomların neden ve nasıl ortaya çıktığına açıklayamamıştır. Bazı kadınlarda hiç görülmez iken bazı kadınlarda sürekli yeni myomların çıkma nedeni de belirsizdir.

Nedenleri tam olarak binmese de pek çok hekim bu kitlelerin kadınlık hormonu olan östrojen etkisi ile geliştiğine inanırken azımsanamayacak sayıda başka bir grupta östrojen ile ilgili olmadığını düşünmektedir. Myom ve östrojen hakkında bilinen gerçekleri şöyle sıralayabiliriz:
• Ergenlik öncesinde vücut henüz östrojen salgılamazken görülmezler

• Östrojen içeren doğum kontrol hapları gibi ilaçların etkisi ile büyürler

• Vücudun fazla miktarda östrojen ürettiği gebelik esnasında hızlı büyüme gösterirler

• Östrojenin azaldığı ve hatta tamamen yok olduğu menopoz sonrası dönemde küçülürler

• Menopoz sonrası yeni myom çıkması son derece nadirdir.

• Dışarıdan östrojen alan kadınlarda büyürler
Myomlar yüksek düzeyde östrojen bulunduran kadınlarda gelişse de laboratuar bulguları myomu olan kadınların birçoğunda östrojen düzeylerinin normal olduğunu göstermektedir. Bu nedenle myom gelişiminde büyük olasılıkla östrojen tek sorumlu değildir. Östrojen düzeylerinin çok yükseldiği gebelik esnasında bu kitlelerin büyümesini bazı yazarlar östrojene değil, gebelik esnasında rahime giden kan miktarının büyük oranda artması ve neticede myomların fazla miktardaki kana cevap olarak büyümelerine bağlamaktadırlar.

Bazı çalışmacılar da diğer bir kadınlık hormonu olan progesteron'un da myom gelişiminde rolü olduğunu ileri sürmektedirler. Yapılan bazı klinik deneylerden elde edilen sonuçlar progesteron ile tedavi edilmiş kadınlardan çıkartılan myomlarda daha fazla sayıda hücre bulunduğunu ve bazı hastalarda progesteronu bloke eden ilaçlar kullanıldığında myomların küçüldüğünü göstermektedir. Bu bulgulara rağmen myom ile progesteron arasındaki ilişki açık değildir.

Türleri

Myomlar lokalizasyonlarına bağlı olarak değişik türde şikayetler yaratırlar. Bu nedenle de rahimde yerleştikleri yerlere göre sınıflandırılırlar.
• Submuköz Myom:

Hemen uterusun içini döşeyen endometrium tabakasının altında yerleşmiştir. Büyüdükçe endometriumu içeri doğru iter. Bu itilme adet düzensizliklerine neden olabilir.Bir süre sonra myom rahim boşluğuna doğru büyümeye başlar ve orijinal yerine ince bir sap ile bağlı kalır. Büyümeye ya da sarkmaya devam eder ise rahimden dışarıya hatta vajinadan vücut dışına sarkabilir.Myom hareket ettikçe sapının etrafında dönebilir ve adet aralarında kanamaya neden olabilir. Bu tür myomlarda enfeksiyon da ortaya çıkabilir.

• İntramural Myom:

Uterusu oluşturan kas tabakasının (duvarın) içinde yer alan myomlardır. Myom nüvesi büyüdükçe rahim de büyür.

• Subseröz Myom:

Uterusun dış yüzünden köken alan ve dışarı doğru büyüyen myomlardır. Genelde kanama problemi yaratmaz.

• Saplı Myom:

Herhangi bir subseröz ya da submüköz myom büyümeye devam edip de rahim ile bağlantısı sadece ince bir bağ ile sağlanır ise bu durumda saplı myomdan söz edilir.Eğer myom kendi etrafında döner ise sapı yani dolayısı ile kan bağlantısı da bozulur ve myom nüvesinde dejenerasyon meydana gelir. Eğer myomun sapı geniş bir tabana oturmuş ise buna sessile tipte myom adı verilir

• İnterligamentöz Myom:

Uterusu yerinde tutan ve ligaman adı verilen bağların arasında gelişen tümörlerdir.Bunların cerrahi ile çıkartılması son derece güçtür.

• Paraziter Myom:

Büyüyen myom nüvesi başka bir organa yanaşıp buna yapışırsa bir süre sonra rahim ile arasındaki bağlantı kopabilir ve myom yeni bağlandığı dokudan beslenmeye başlayabilir. Bu durumda parazitik myomdan söz edilir.
Gerçekçi olmak gerekirse myomların hemen hepsi aslında birden fazla anatomik lokalizasyonda bulunur. Örneğin myomun büyük bir kısmı şntramural olmasına rağmen submüköz veya subseröz komponenti de vardır. Bu durumun istisnası saplı subseröz myomlardır.

Tanı

Jinekolojik muayene esnasında en sık fark edilen tümörler myomlardır. başka bir nedenle karın boşluğunun açıldığı ameliyatlar sırasında da kolaylıkla fark edilebilirler.Ancak pek çok myom başka bir nedenden dolayı yapılan muayene esnasında şans eseri fark edilir ya da daha sık rastlanılan şekilde hiçbir zaman farkına varılmaz.

Son 20 yıldır yaygın şekilde kullanılan ultrasonografi myomlardaki en önemli tanı aracıdır. Yumurtalıklara yakın bulunan myom nüveleri over tümörleri ile karıştırılabilir.

Myomların ayırıcı tanısında normal gebelik, yumurtalık bölgesinde kitle, adenomyozis, uterusa ait şekil bozuklukları, komşu organ tümörleri, vajinal kanamaya yol açan diğer durumlar gözönünde tutulmalıdır.

Belirtiler

Myomların çoğu belirti vermemesine rağmen %25 vakada bazı şikayetler yaratır. Bunlardan en sık görüleni aşırı ve anormal vajinal kanama, ağrı ve karın şişliğidir.
• Fazla kanama:

Myomlu kadınların yaklaşık %30'unda adet kanamaları normalden fazla olur. Fazla kanamaya yol açan submüköz tipte myomlardır.Kitle büyüdükçe endometrium dokusunu iter ve dolayısı ile bu dokunun yüzölçümü artar. Kanamaya müsait alan fazlalaştığı için kanamanın miktarı da artar. İlk başlangıçta kanamanın süresi değişmez iken sadece kaybedilen kanın miktarı fazlalaşır. Daha sonra yavaş yavaş süre de uzamaya başlar. Bu fazla kanamalar bir süre sonra kansızlığa yani anemiye neden olur. Bazı myom türleri ise kanama fazlalığı ile birlikte ara kanamalara da yol açabilir. Myomlu hastaları doktora gitmeye mecbur eden en önemli bulgu bu kanama bozukluklarıdır. Myom ile birlikte kanamalar o kadar fazla olabilir ki kişi neredeyse saatte bir ped değiştirmek zorunda kalabilir. Bu tür kanamalar yaşayan bir kadın normal günlük aktivitelerinde bulunmak istemeyebilir, işe gitmekten kaçınabilir ve saoyal korkular gelişebilir. Yani myom kadının sosyal hayatını da etkileyebilen bir hastalıktır.

Myomda kanamanın muhtemel nedenleri:
o Endometrium yüzeyinin büyümesi
o Rahimdeki damarlanmanın artması
o %50 oranında beraberinde görülen endometrial hiperplazi.
o Uterus kasılmalarının etkisizliği nedeni ile küçük damar ağızlarının kapanamaması
o Submüköz myomlarda etrafdki endometrium dokusunda ülser olması


• Ağrı:

Myomda ağrı nadir görülen bir belirtidir. Genelde adet kanaması sırasında kramp tarzında olur. Burada uzun yıllar boyunca adet kanamaları ağrısız olan kadında birden bire ağrıların olması teşhiste myomu akla getirmelidir. Sancılı adet görenlerde ise ağrının şiddetinin artması ya da şeklinin değişmesi düşündürücüdür. deneysel çalışmalar myomlarla birlikte görülen ağrıların mekanizmasının doğum sancılarına benzediğini düşündürmektedir. Myom çekirdeği sanki yabancı bir cisimmiş gibi davranır ve rahim bu yabancı cismi atmak için kasılır. Kişi bu kasılmaları ağrı olarak algılar. İleri derecede büyümüş bir myom etrafındaki dokulara ve sinirlere baskı yaparak da ağrıya yol açabilir. Burada daha çok bel ağrısı tarzında yakınmalar görülür. Dejenere olan ya da etrafında dönerek kanlanması bozulan myom ani ve bıçak saplanır tarzda ağrıya yol açar. Zaman zaman ise adet kanamalarından bağımsız ağrılar olabilir ancak bu son derece nadirdir.

• Karın şişliği:

Myom büyüdükçe diğer organları iter ve bu da her türlü rahatsızlığa neden olabilir.Mesaneye bası yaparsa sık idrara çıkma, rektuma (barsağın en son kısmı) bası yaparsa kabızlığa yol açabilir. Nadiren çok fazla büyüyen myom idrar yollarında tıkanma ve idrar yapmada güçlük problemi yaratabilir.Yine barsaklardaki basıya bağlı olarak gaz problemi görülebilir.

• Kısırlık:

Myomlar kadının gebe kalmasını ya da gebe kaldıktan sonra rahimin gebeliği taşımasını zorlaştırabilirler. Tubaları iterek spermin ve yumurtanın geçişini güçleştirebilir ya da endometrium düzenini bozarak döllenmiş yumurtanın rahime yerleşmesini engelleyebilir.Myom büyümeye devam ettikçe üzerindeki endometrium tabakası gerilir ve kanlanması bozulur. Bu durumda gebelik ürününün rahimde yerleşse bile yeterli derecede kanlanması mümkün olmaz ve düşükle sonuçlanabilir. Bütün bu engelleri aşıp büyümeye başlayan bir gebelik ürünnü bekleyen diğer bir dezavantaj da myom nedeni ile bebeğe yeteri kadar büyüyecek yer kalmamasıdır.Bu durumda ise gebeliği bekleyen en muhtamel son düşük ya da erken doğumdur.
Myom ile gebeliğin bir arada bulunduğu durumlarda bir diğer sorun da myom nedeni ile doğum esnasında rahimin yeteri kadar kasılamamasıdır. Bebek doğum kanalına uygun şekilde giremez ve bu tür hastalarda büyük olasılıkla sezaryen gerekir. Doğum kanalını tıkayan myom varlığında ise sezaryen tek doğum şeklidir. Doğumdan sonra ise rahim kasılmalarının etkisiz olması nedeni ile fazla miktarda kanama görülebilir.

Myomlar genelde hem gebe kalmak hem de gebeliğin idamesi ve doğum için sorun oluşturmazlar. Ancak eğer bir sorun meydana gelir ise bu ciddi bir sorun olacaktır. Myomun kısırlığa yol açtığından söz edebilmek için kısırlığı açıklayacak başka hiçbir sebep olmaması gerekir. Yani infertilite araştırmasında yapılan bütün tetkikler myomlu infertil hastalarda da yapılmalıdır.

Komplikasyonlar

Çoğu myom belirti vermemesine rağmen bazı komplikasyonların varlığında özellikle ağrı ve kanama bulguları artar. Myomların komplikasyonları şunlardır:
• Torisyon:

Myomun sapı etrafında dönmesi ve sapının sıkışarak kanlanmasının bozulmasıdır. Bu durumda önce myomdan dışarıya sıvı kaçışı olur ve bu ağrıya neden olur. Eğer olay uzarsa myom sapından koparak batın boşluğuna düşebilir ve burada kendisine beslenecek uygun bir ortam bularak büyümeye devam edebilir (parazitik myom).

• Enfeksiyon:

Myomun ülsere olması ve daha sonrasında enfekte olmasıdır. Ağrı ve kanama yapar.

• Kansere dönüşüm:

Myomlu kadınlarda kafalarını kurcalayan en önemli soru hastalığın kansere dönüp dönmeyeceğidir. Myomlu kadınların %0.5'inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Ancak pek çok araştırmacı bunun var olan myomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler. Eğer varlığı bilinen myom hızlı büyümeye başlarsa, ağrı ve ateş görülüyorsa detaylı incelenmesi gerekir.

• Dejenerasyon:

Myomun normal hücre yapısının değişikliğe uğramasıdır. Örneğin menopozdan sonra myom küçülür ve atrofik dejenerasyon olur. Gebelikte rahimin hızlı büyümesine bağlı olarak myomun kanlanması hafif derecede bozulur ve hafif nekroz olur. Hastada ağrı, ateş, bulantı ve kusmalar olabilir. Myom içine hafif kanamalar olabilir. Gebelikte görülen bu değişime kırmızı dejenerasyon adı verilir. Myomlarda en sık görülen dejenerasyon ise hyalen dejenerasyondur. Mikroskopik bir değişimdir. Myom çekirdeği içerisinde kalsiyumun biriktiği kalsifik dejenerasyon da oldukça sık rastlanılan bir durumdur.

• Asit:

Saplı subseröz myomların karın zarını irrite etmesi ile karın boşluğunda sıvı birikimi olur.

• Karın içi kanama:

Myomun üzerindeki damarlardan birinin yırtılması sonucu kanama olabilir. Son derece nadirdir.

• İnversiyon: Saplı bir submüköz myomun çekmesine bağlı olarak rahim eldiven parmağı gibi tersyüz olabilir. Tehlikeli ancak nadir görülen bir durumdur.
Tedavi

Myomu olan birçok kadında eğer belirgin bir şikayet yaratmıyorsa tedavi gerekmez. Sadece takip yeterli olur. Bu gibi durumlarda her 6 ayda bir muayene ve ultrason ile hastanın takibi ve değişiklik saptanır ise tedavi gereklidir. Tedavi tıbbi ya da cerrahi olabilir.

Myomlarda tedavi gerektiren durumlar şunlardır:
• Kanama:

Tedavi, özellikle de cerrahi tedavi için en önemli sebep anormal kanamalardır. Eğer adetler çok fazla ve pıhtılı oluyor ise bu durum anemiye yol açacağından mutlaka tedavi edilmesi gerekir.

• Ani büyüme:

Kontrol altındaki myomun aniden büyümeye başlaması özel ilgi gerektiren bir durumdur. Eğer bu büyüme menopozdan sonra olmuş ise mutlaka araştırılması gerekir. Bu durumda hekim altta yatan kötü huylu bir hastalık olmadığını teyid etmelidir. Bu amaçla küretaj yapılabilir. Myomlardaki ani büyüme sadece kansere bağlı olarak gelişmez. Gebelik ve myom içine kanama gibi durumlar da büyümeden sorumlu olabilirler.

• Ağrı ve bası bulguları:

Eğer bu belirtiler dayanılamaz düzeylere ulaşır ise tedavi gerekli hale gelmiş demektir.

• Myomun yeri:

Bazen myom nüvesi ya da nüvelerinin lokalizasyonu cerrahi olarak çıkartılmalarını gerektirir. Özellikle 40 yaşından büyük kadınlarda overlere yakın yerleşimli myomlar over tümörleri ile karışabileceğinden alınmalıdır.
Myom tedavisinde en sık tercih edilen tedavi yaklaşımı cerrahidir.Seçilecek cerrahi yöntem hastanın yaşı, sosyal durumu, çocuk isteği, şikayetlerin tipi ve şiddeti gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlere göre rahimin tamamen alınması (histerektomi) ya da sadece myomların çıkartılması (myomektomi) alternatiflerinden bir tercih edilir.

Myom tedavisinde diğer tedavi yaklaşımları arasında myom çekirdeklerini çıkarmadan, laser ile yakmak, sıvı nitrojen ile dondurmak, hormon baskılayıcı ilaç kullanarak küçülmelerini sağlamak sayılabilir. Bu baskılayıcı ilaçlar kadında suni menopoz yaratarak myomları küçültmeyi amaçlamaktadır.Deneysel tedavi yöntemlerinden birisi de laparoskopi eşliğinde myom çekirdeğine elektrik akımı vererek myolizis yapmaktır. Bu tür tedavi yaklaşımları kısa süreli rahatlamalar getirebilir ama özellikle hormon tedavisi sonrasında, tedavi esnasında küçülen myomlar ilaç kesildikten sonra hızla büyüyebilir ve eski durumundan daha kötü hale gelebilir. Bazı ekoller cerrahi öncesinde 3-6 ay kadar hormon tedavisi vererek myomları küçültmeyi ve bu sayede cerrahi esnasında işlemi kolaylaştırmayı ve kanama miktarını azaltmayı önermektedirler.

Myomun en kesin ve garantili tedavisi bugün için cerrahidir.

Myomların gebelikte ortaya çıkardığı riskler nelerdir?

Gebelikte myomların ortaya çıkardığı riskler ön planda uterus içinde bulunduğu bölgeye, ikinci planda myomun büyüklük ve sayısına bağlıdır.

Özellikle submüköz veya intramural yerleşimli olanlar tekrarlayan düşüklere, erken doğum tehdidine, fetusun normal yerleşimi olan baş aşağı dışında anormal bir pozisyonda yerleşmesine, plasentanın erken ayrılmasına (ablasyo), uterusun kasılmasını engelleyerek doğum sonrası kanamaya neden olabilirler. Yukarıda sayılan durumların çoğu sezaryen ile doğum gerektirdiğinden myomu olan anne adaylarında sezaryenle doğum olasılığı artar.

Myomlar östrojen hormonuna bağlı olarak gelişme gösterdiklerinden gebelikte artan östrojen salgısının etkisiyle büyümeye eğilimlidirler. Özellikle ilk tanı konulduğunda 6 cm. ve daha büyük olan myomlar gebelikte daha çok büyüme eğilimi gösterirler.

Bazen hızlı büyüme neticesinde myom yeterince beslenemediğinden dolaşımı aksar ve mayomda dejenerasyon ("bozulma") denen durum ortaya çıkar. Bu durum kendini karında ve özellikle de myomun bulunduğu bölgede ağrı şeklinde belli eder. Bu ağrı bazı durumlarda apandisit, plasentanın erken ayrılması ve erken doğum tehdidi gibi durumlarla karışabilir.

Myomda dejenerasyon en sık 20-22. haftalar arasında görülür ve doğum eyleminin başlamasına neden olabilir.

Gebelik öncesinde myom tanısı konması durumunda ne yapılır?

Gebelik döneminde en sık sorun yaratan myomlar submüköz nitelikli olanlar olduğundan bu tür myomlar saptandıklarında genellikle gebe kalınmadan cerrahi yolla çıkarılması tercih edilir. Bunun için histeroskopi (vajinadan ulaşım) ya da açık cerrahi (karın yolundan ulaşım) uygulanabilir.

İntramural ya da subseröz olanlar arasından ise özellikle kanama ve diğer ciddi belirtilere neden olanlar ve büyük çaplı olanlar çıkarılmalıdır.

Myom çıkarılması için uygulanan operasyonlar ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı olarak da tüplerde tıkanıklığa yol açabileceklerinden gebelik öncesi dönemde myom operasyonu yapma kararı verilirken çok dikkatli olunur.

Daha önceki bir gebelikte myoma bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen bir durumun varlığında (önceki gebelikte başka nedene bağlanamayan erken doğum, plasentanın erken ayrılması gibi), yeni bir gebelik öncesinde myomun çıkarılması uygundur.

Gebelikte myom tanısı konduğunda ne yapılır?

Gebelik döneminde myom tanısı konmuş anne adayları tüm gebelik boyunca daha yakından takip edilir. Myomu olan anne adayının her karın ağrısı şikayetini mutlaka doktoruna bildirmesi gerekir. Myoma bağlı oluşabilecek istenmeyen durumların bebek ve anne adayına en az zarar verecek şekilde tedavi edilebilmesi açısından anne adayının bu konuda duyarlı olması önemlidir.

Gebelikte myoma bağlı olarak oluşan en sık istenmeyen durum dejenerasyon ("bozulma") ve buna bağlı olarak oluşan ağrıdır. Bu, yaklaşık %10 oranında gözlenir. Diğer ağrı nedenleri (apandisit, plasentanın erken ayrılması (ablasyo), erken doğum tehdidi gibi) de araştırıldıktan sonra, dejenerasyona bağlı olduğu düşünülen ağrı, ağrı kesici ile tedavi edilir. Bölgesel ısı ya da buz tatbiki de yardımcı olur.

Devam eden bir gebelikte myom çıkarma operasyonları çok ender olarak uygulanırlar.

Doğum kanalını tıkayan ya da uterusun kasılmasını engelleyerek eylemi yavaşlatan myomların varlığında sezaryen gerekir, sezaryen esnasında myomun alt segmenti kapattığı gözlendiğinde bebek rutin olarak uygulanan yatay kesiyle değil klasik uterus insizyonuyla (dikey kesiyle) çıkarılır.

Daha önceden myom operasyonu geçirmiş tüm anne adaylarında özellikle çok şiddetli ağrı ve diğer bulguların varlığında düşük bir olasılık olsa da uterus rüptürü (uterusun yırtılması) de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Sezaryen operasyonu esnasında myom çıkarılması aşırı kanamaya neden olabileceğinden tercih edilmez.

Daha önce myomektomi operasyonu (myom çıkarılması) geçirmiş anne adaylarında doğum şekli nasıl olmalıdır?

Operasyon esnasında uterusun iç tabakası hasar görmüşse normal doğumda oluşan uterus kasılmalarında uterusun yırtılma riski söz konusu olabileceğinden sezaryen ile doğum tercih edilir. Diğer durumlarda anne adayı normal doğum yapabilir, ancak uterusta yırtılma düşündüren en ufak bir bulguda bile sezaryene dönülebileceğini bilmelidir.



Endometriozis

Endometriosis uterus (rahim) boşluğu dışında, rahim içini döşeyen ve adetle dökülen endometrial dokuların varlığı olarak tanımlanır. Sıklıkla rahim arkası boşluk, rektovaginal aralıkta (vagina ile barsağın son kısmı arası boşluk), barsağın son kısmının üzerinde, tüpler, yumurtalıklar, rahimi tutan arka bağlar, mesane ve karın içi yan duvarlarda bulunur.

Endometriosis genetik bir hastalık mıdır?
Çalışmalar kız kardeşlerin, kocalarının kız kardeşlerine göre 6 kez, başka bir çalışma diğer kadınlara göre 8 kez artmış riskten söz ediyor. Etkilenen kız kardeşler diğerlerine göre hastalığı daha ciddi geçirebilirler. Ancak genetik geçişin şekli bilinmiyor.

Hangi sıklıktadır?

Genel kadın toplumunda % 2-5 arasında, çocuk sahip olamayan kadınlarda % 30-40 sıklıkta bulunabildiği bilinmektedir.

Nedeni nedir?
Tüm olguları tek bir teori açıklayamıyor. Yine de çeşitli görüşler ileri sürülmektedir. Bunlardan en yaygın olanı endometrial doku tüplerden karın içine göç ederek hastalığa neden olduğu görüşüdür. Ancak bu görüş de tüpleri bağlananlarda yada rahimi alınmış kadınlar da nasıl oluşabildiğini açıklayamıyor. Ayrıca diğer kanılar da

Normal olarak her ay dökülüp atılan dokuların bağışıklık (immun) sistemindeki bir anormallik sonucu vücudun herhangi bir yerine tutunup, büyümesi sonucu oluştuğu,

Bazı ailelerdeki sıklık nedeniyle, genetik bir doğumsal bozukluk sonucu oluştuğu,

Karın içi dokunun tekrarlayan inflamasyon sonucu endometrial dokuya değişimiyle oluştuğu,

Endometrial dokunun rahimden karına kan ve lenf akımı sonucu yayılarak oluştuğu şeklindedir.
Endometriosis çocuk sahibi olamamaya nasıl neden olmaktadır?

Normal anatominin açık bir şekilde bozulduğu olgularda, endometriosis fertilite problemlerinin bilinen bir nedenidir. Gerçekte endometriosis hastalarının % 30-40'ı fertildir. Bu genel toplumun 2-3 katıdır.

Bu hastalarda aylık gebe kalma oranı % 12-36'ya düşer. Uzun dönemde gebe kalma oranı, anatominin bozulmadığı minimal endometriosisli hastalarda normaldir. Minimal endometriosisi tedavi etmekle gebe kalma oranının artmadığı gösterilmiştir. Kadındaki döngüsel hormanların etkisiyle endometrial doku her ay büyür, gelişir ve ayın sonunda adetle dökülür. Zararsız bir şekilde vücut dışı yerine içeri aktığı zaman kronik inflamasyona bu ise yapışıklık, nedbe gelişimi, ve sonuçta üreme organlarının yakalanması ve işlevsiz hale gelmesine yol açar. Yapışıklıklar ve nedbe dokuları arasında tutulur, bu ise kısırlığa yol açar. Hastalık ilerledikçe eski endometrial dokular yayılır, çevresinde ölü nedbe dokusuna yol açar. Hastalığın hafif formlarında bile (evre 1-2) fertilite etkilenir. Aktif, genç hastalıklı dokulardan prostoglandin denilen maddeler ve diğer kimyasal maddeler salgılanır, bu ise üreme organlarının spazm ve kasılmalarına yol açar. Tüp yumurtayı yakalayamaz, uyarılan uterus embriyoyu reddedebilir. Buna ek olarak spermi de etkiler ve yumurtayı delme yeteneğini engeller. Mekanizması tam anlaşılmasa da anovulasyona (yumurtlayamama) yol açabilir, luteal-faz defektine ya da luteinize patlamamış folikül sendromuna yol açarak implantasyona engel olur. Bazı araştırmacılar kadının vücudunun yanlış yerleşen bu endometrial dokulara karşı antikor oluşturduğunu, sonuçta bunun yüksek spontan abortus (kendiliğinden düşük) oranına, (3 kata kadar) neden olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Tıbbi tedavi yada odakların çıkarılmasıyla bu oran normale inmektedir. Endometriotik odağı çevreleyen doku büzülür ve iskemik (oksijensiz) kalır, bu ise ağrıya yol açar.Uzun süre etkilenme sonucunda tüpler, yapışıklıklarla işlemini yitirir yada tıkanır, artık yumurta, sperm, embryo geçişine izin vermez. Dış gebelik riski normalin 6 katına kadar artar.

Gebe kalmayı engelleyen etkenler:

Hormanal faktörler: Normal siklus'a göre foliküler faz (yumurta gelişim fazı, adetin ilk yarısı) kısadır. Estradiol düşüktür ve LH fırlaması körelmiştir. Oysa progesteron ve luteal faz (adetin 2.dönemi, embryo yerleşme dönemi) endometrial biopsilerde normaldir.


Luteinize patlamamış folikül sendromu (LUF): Ciddi yapışıklıklı hastalarda over sarılmıştır ve LUF görülebilir.Normal hormon parametrelerine karşın yumurta, yumurtalıktan (over) atılamaz. LUF olduğu belirtilen olguların % 63'de endometriosis bulunmuştur.


Tüpbebek ve Deneysel Modeller: Tavşanlarda endometriosis oluşturulunca doğurganlık % 75'den % 25'e azaldığı buna ise yumurtlamama olması ve endometriotik nodüllerin neden olduğu gösterilmiştir. Tüp bebekte ise bu hastalarda daha az yumurta, ve endometriomalı yumurtalıktan alınan yumurtaların döllenme oranlarının daha düşük olduğu görülmüştür. Endometriosisli kadından alınan yumurtalarla oluşturulan embryoların başka kadınlara verildiğinde de yerleşme oranlarının düşük olduğu görülmüştür. Yine de bu konu başkalarınca kabul edilmemiş, tartışmalıdır. Açıklanamayan infertilite ve endometriosisli hastalarda embryonun tutunmasını kolaylaştıran vitronektin adlı maddenin az oranda olduğunu, endometriosisin tedavisi ile düzeltilebildiği gösterilmiştir.


Peritoneal Faktörler: Karın içi yüzünü döşeyen zar olan peritonda endometriosisden etkilenir. Peritoneal sıvı hacmi ve peritoneal makrofaj denilen hücreler (iltihaba karşı saldırgan hücreler) artmıştır. Bu tür hücrelerin çalışmasını düzenleyen sitokinler artmıştır. Bunlar sperm-yumurta ilişkisini, sperm hareketi ve yaşamasını,yumurta yakalanmasını kötü etkileyebilir.Ayrıca endometriosisli kadınlardan alınan kan serumunun embryo kültürlerin de embryoteksik (embryo'ya zararlı) olduğu gösterilmiştir.


Bağışıklık sistemi: Endometriosisten etkilenir. Naturel killer cell (doğal öldürücü hücre) işlevini, sonuçta transplante olan endometrial dokuya reaktivitesini azaltır.
Endometriosisin Belirtileri nelerdir?

Kadınların % 33'de hiçbir şikayet yoktur. Hastalığın derinliğine bağlı olarak şikayetleri değişir: % 70'inin çocuğu olmuyordur. % 28-66'da ilişkide yada adet sırasında ağrı, % 12-74'de aşırı kanama, % 50'e kadar olabilen tekrarlayan gebelik kaybı,% 50'ye kadar düşük kilo, % 13'de aşırı kilo, % 25-31'de adet sırasında artan sırt ağrısı, % 24-50 karın içi yapışıklıklar, % 34'de iç bağlar üzerinde nodüller,% 17'de yumurtlamama, % 12'de düzensiz adet, % 4'de makatta ağrı, bildirilen şikayetlerdir. Hastaların çoğu 20-35 yaş arasındadır.

Endometrial odaklar nerelere yerleşir?

% 61-78 yumurtalıklar, % 14-34 rahim arkası, % 17-55 rahim yüzeyine, % 3-4 barsaklara, nadiren rahim ağzı, vagina, vulva (dış genital bölge), yada vücudun uzak yerlerine yerleşebilir. Her adetinde gözünden de kanayan hasta gibi ilginç ve korkunç bir şekilde olabilir. Duygusal bozukluklarla da karşılaşılabilir. Deprasyon, ağrılı ilişkiye bağlı olarak seksten uzaklaşma, cinsellik hakkında şüpheler, kendine güven kaybı gibi

Endometriosisin Tanımı:

Adetle ilgili herhangi bir şikayet akla endometriosisi getirir. Açıklanamayan infertilite, düzensiz adetler, ara kanama, ağrılı adet ve/veya cinsel ilişkide ağrı durumunda şüphelenilir. Jinekolojik muayenede endometriotik odaklar araştırılır. Ancak tek kesin tanısal işlem karın içinin direkt görülmesi ve dokudan biopsi alınmasıyladır. Yani laparoskopi yapılmasıdır.

Tanısal Laparoskopi:

Laporoskopi, genel anestezi altında göbek altına yapılan küçük bir kesiden içeri itilen içinden ışık gelen, ucunda kamera olan bir alet (teleskopla) yapılır. Bu sırada karın CO2 gazı ile şişirilmiştir. Yine karının değişik yerinden içeri itilen küçük-ince aletlerle de ameliyat yapılır. Endometriotik lezyonlar, 2-10 cm arasında değişen kahverengi-mavi-siyah renkte göünen alanlardır. Hastalık uzun süredir varsa barut yanığı gibi, nedbeleşmiş alanlar olarak görülür. İleri evre endometriosisde (evre 3-4) etkilenen organları yapıştırır ve dondurur. İç üreme organları anotomik özelliklerini yitirirler. Hastalık tedavi olmayan kadınların % 47-64'de, tedavi olanların % 20'de ilerleyebilir. Tüpleri kontrol etmek için aşağıdan metilen mavisi verildiğinde genellikle önce bir tüpten kolayca geçer, bu diğer tüpün tıkalı olduğu anlamına gelmez.

Endometriosisin cerrahi tedavisi:

Hastalığın ciddiyeti kadının infertilite öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Maalesef kadının rahiminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz. Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir. Laporoskopi ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler, yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian endometriomaların çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon yada vaporizasyonudur. Uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA), ağrıyı gidermede faydalıdır. Adetle ilgili ağrıların % 85'e iyi gelir, ancak yapışıklık, endometriomalarda yararı yoktur. Çok daha şiddetli ağrı da presakral nörektomi dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir. Yumurtalıktaki endometriomalar zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. % 30 olguda bu olası olmayabilir. Argon ışını koagülatör, CO2 laser ya da bipolar elektrokoter ile zarı yakılmalıdır.

Cerrahi ile başarı oranı:

Cerrahi tedaviyi takiben gebelik oranları ciddi endometriosis için % 35-40, daha hafif formlar için % 55-65 arasındadır. Gebe kalanların % 30'u ilk 3 ayda, % 50'si ilk 6 ayda, % 86'sı ise 15 ayda gebe kalırlar. Laporoskopi ya da laporatomi (karın kesilerek açık ameliyat), laser yada bipolar koter arasında başarı açısından fark bulunamamıştır. Cerrahi tedavi sonrası aylık gebe kalma oranı % 3-6 gibi (normalde % 20-25) düşük olabilir, bu ise yumurtlamanın indüksiyonu ve rahim içine sperm aşılanmasıyla arttırılabilir. En iyi şansı evlilik süresi 8 yıl ve üzerinde olanlarda % 10'a dek düşmektedir.

Cerrahi tedavi sonrası 15 ayda gebe kalma oranları şöyledir

Hastalığın şiddeti

Gebelik oranı (% )

Hafif

70 - 80

Orta

55 - 60

Ciddi

40 - 45

Ortalama

55 - 65


Histerektomi ne zaman uygun olabilir?

Doğurganlık yaşını doldurmuş kadınlarda rahimin yumurtalıklarla birlikte çıkarılması bir seçenektir. Bu durumda % 1-3 hastalık tekrarlayabilir. Hormon replasmanı olarak estrojen kullanımı, arkada yumurtalık dokusunun bırakılması bu riski artırır. Her iki over alınmazsa bu risk % 30'a çıkar. Bu yüzden histerektomi ile hormon replasmanı tedavisi arasında 6 - 9 ay ara verilmesi önerilir.

Endometriosisin tıbbi tedavisi:

Çeşitli yayınlar ampirik tedavilerle; klomifen yada hMG (Humegon, Pergonal, Menogon, Metrodin, Follegon, vs.) ile superovulasyon-aşılama ile aylık gebe kalma oranlarını 4-5 kat artırılabildiklerini yayınlamışlardır. Bir takım ilaçlar tedavisi için kullanılmışlardır (androgen, estrogen, progestin, yüksek doz estrogen+ progestin gibi. Hepsinin amacı yumurtlamayı baskılamak ve adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Doğum kontrol hapları, danazol, lucrin, synarel, zoladex, decapeptyl, suprefact, depo provera, norplant asıl ya da cerrahi tedaviye yardımcı bir tedavi olarak etkinliği henüz kanıtlanmasa da, iltihabi reaksiyonları, endometriosisle ilgili ağrıyı azaltır ancak gebe kalma şansını artıramaz. Dokuz ya da daha fazla ay yumurtlama durdurulunca % 80-90'da ağrı azalır, yok olur, ilacın kesilmesiyle yarın gebe kalabilmektedir, ancak 1/32'de hastalık tekrarlar. Yan etkileri ve kısıtlı sonuçları nedeniyle yüksek dozlu doğum kontrol hapları bugün kullanılmıyor. Düşük dozlu olanlar ise yalnız hastalığın ilerleme riskini azaltmaz, bulguları geçiçi olarak iyileştirilebilir. Genç yaş-hafif formlarda doğum kontrol hapları ile gebe kalma şansı korunabilir.Ancak 30'lu yaşlarda endometriosisli olduğundan şüphelenilen kadınlarda doğum kontrol hapı ile oyalanılmamaktadır. Hastalık ilerler ve organlar düzeltilemez hale gelebilir.

Donazol tedavisi:

1975'te çok populer olarak sunulmuş bir tedaviydi. Ancak hoş olmayan,geri dönüşsüz yan etkileri nedeniyle ilk tedavi basamağında seçilen bir tedavi değildir. Danazol beyinde hipofiz bezinden yumurtalık çalışmasını kontrol eden FSH, LH hormonlarının salınmasını durdurarak kadınların % 85-95'inde lezyonları iyileştirir. Donazol en çok evre 1-2, hafif-orta formlarda etkindir. İlaç kesildikten 4-6 hafta sonra adetler başlar. En iyi gebe kalma şansı 2 ayda başlar, % 50 gibi bir orana ulaşabilir. Kadınların % 5-10'u ciddi yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakır.

Potansiyel yan etkileri:

% 85 kilo alımı (2-6 kg), % 32-62 depresyon, % 50 açıklanamayan kas krampları, % 30-56 memede küçülme, ateş basması, terleme, % 25-50 yorgunluk, yağlı cilt, akne, anormal kıl büyümesi, % 20-35'de su tutulumu, azalmış seks isteği, % 8-38'de artmış seks isteği, % 10-32 uykusuzluk, % 17-31 baş ağrısı, bulantı, % 7-17'de seste kalınlaşma, bildirilen şikayetlerdir.

GnRH agonistleri ile tedavi:

Endometriosis'in gelişmesini sağlayan asıl uyaran estrogen yapımı beyin hipofizden salınan FSH, LH ile sağlanır. LH ve FSHnın yapımı ,salgılanımı GnRH agonistleri (Lucrin, synarel, suprefact, zoladex, decapeptyl) ile baskılanır. Menapoz düzeylerine indirilir. Endometriotik lezyonların sayı ve büyüklüğü azalır. Synorel, suprefact günlük burun spreyleri, diğerleri aylık depo ilaçlardır. Yan etkileri azaltılmış estrojen düzeylerine bağlıdır. Bunlar ateş basmaları, vaginal kuruluk, baş ağrısı, uyku bozukluklarıdır. Nadiren, kısa süreli hafıza kaybı, kas-kemik-eklem ağrıları, azalmış kemik kalsiyumuna neden olabilir. Bu ilaçların 6 aylık kullanımı önerilir, ve 6 aylık düzelme sağlanır. Ancak tüm hastalar bu kadar iyi yanıt vermez. Agresif cerrahi tedavi yapılmazsa ilaçların kesilmesinden sonra lezyonlar geri dönecektir. Buna karşın niçin kullanıyoruz? GnRH anologları ağrıyı azaltır. Bir kez bu ilaçla ağrı azaltıldı mı 3-6 ay sonra ilaç diğer doğum kontrol hapı, provera, norplant gibi başka bir ilaca çevrilebilir, böylece tedavi sürdürülmüş olur. Kimileride bu tedaviyi add-back rejimi ile sürdürür. Arkadan destekleme anlamına gelen bu tedavide bir yandan GnRH anoloğu verirken diğer yandan bu ilacın neden olduğu estrojen kaybını telafi edebilmek için düşük doz da estrogen ve progesteron tedaviye eklenir. Özellikle kemik kaybını minimize ettiği söylenmektedir. Bu tedavi cerrahi tedaviyi kolaylaştırır. Gnrh anologları normal anatomiyi restore edemez.

Cerrahi ile kombine tıbbi tedavi:

Ciddi endometriosisli (evre 3-4) kadınlarda tıbbi tedavinin cerrahi ile kombine edilmesiyle daha iyi sonuçlar sağlanabilir. Doktorlar cerrahi tedaviden önce tıbbi tedaviyi vererek lezyonların sayı ve büyüklüğünü azaltırlar. Takiben cerrahi sağlıklı dokuları daha az tahrip eder ve daha az yapışıklıklara neden olur inflamasyonu azaltmak ve cerrahi sonrası kalabilecek artıkları bastırabilmek için cerrahi tedavi sonrasıda tıbbi tedavi verilebilir. Bu yaklaşımın hastanın gebe kalma şansını artırdığı bildirilmektedir. Bir kısım araştırmacı ise cerrahiden hemen sonraki dönemin gebe kalma açısından en şanslı dönem olduğunu bu yüzden tıbbi tedavi ile yumurtlamanın bu dönemde baskılamanın doğru olmadığını söylemektedir.

Hafif Endometriosisin tedavisi (Evre 1-2):

Evre 1-2 endometriosisin tedavisi tartışmalıdır. Yapışıklıkların bu dönemde oluşmadığını, bu yüzden en iyisi bekleyip görmek olduğunu söylemektedirler. Yine yeni çalışmalar, bu dönemde cerrahi tedavinin yararı olmadığını, başka çalışmalar ise tüm endometriotik lezyonların kaldırılması gebe kalma şansını artırdığını söylemektedirler. Eğer lezyonların hepsi laparoskop ile çıkarılırsa hastaların % 75'i 12-18 ayda gebe kalabilir. Eğer gebe kalamazsa, kadının yaşı 35 üzerinde ise, 2 yıldan uzun süredir gebe kalmak için uğraşıyorlarsa yumurtlama tedavisi ve rahim içine sperm aşılama sıklıkla başarılı olur. Daha yaygın inflamatuar endometriosis için kısa bir GnRH anoloğu takiben daha agresif bir tedavi önerilebilir. Bununla beraber evre 1-2 için tamamen cerrahi temizlik, GnRH anoloğu ya da danozol kullanımı gebelik oranını iyileştiriyor görünmüyor, üstelik hastalığın tekrarlamasını da önlemeyecektir.

Orta-Ciddi Endometriosis için tedavi (Evre 3-4):

Evre 3-4 endometriosis sıklıkla kalın, geniş tabanlı, yapışıklıklara, yumurtalığın yan duvara tutunmasına yol açar. Sıklıkla kalın barsak, rektum tutulur. Böyle bir durumda cerrahi tedavi ancak çok iyi uzmanlaşmış, yetişmiş bir ekip tarafından yapılabilir. Cerrahiyi planlamadan önce barsak filmi, rektosigmoidoskopi, hatta kolonoskopi yararlı olabilir. GnRH anologları cerrahiden önce inflamasyonu azaltmak için verilebilir. Tedaviyi rahatlaştırmak için cerrahiden 1 gün önce barsak temizliği yapılabilir.

Sonuçta infertilite tedavisi için endometriosisin tedavisinden önce girişilip girişilemeyeceği veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu+intrauterin inseminasyonu (aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorunlar tartışılıp bir karara varılır. Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilir. Bundan sonra aşağıdaki seçeneklerden biri/birileri uygulanacaktır.

Beklemek ve gebe kalıp kalmadığını görmek

Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon

In Vitro Fertilizasyon (tüpbebek)
Sonuçta reproduktif endokrinolojist tüm verilerin ışığında hangi seçeneğin daha iyi olacağına karar verecektir.


Yumurtalık kistleri

Genç olsun, yaşlı olsun pekçok kadının sıklıkla yaşadığı korkulardan birisi yumurtalıklarında kist olmasıdır.Gerçekten de düzenli kontrollere gidildiği taktirde hemen hemen her kadında hayatının bir döneminde yumurtalıklarında kist saptanabilir. Çoğu zaman herhangi bir tedavi dahi gerektirmeyen bu lezyonlar büyük olasılıkla hiçbir belirti de vermezler. Genelde masum olmalarına rağmen halk arasında çok korkulacak bir hastalık olarak bilinen over kistleri hep aynı türde değildir.
Yumurtalık organı doku olarak çok değişik türde hücreleri bünyesinde barındırır. Kişinin embryonik döneminden başlayarak var olan ve değişim gösteren hücrelerde dahil olmak üzere birçok hormonun etkisi altında olan hücre türleri, yumurtalıkları diğer organlardan farklı kılar. Bu değişik türde hücreler çeşitli faktörlerin etkisi ile büyüyebilir ve kistleşebilirler. Kistler içerdikleri hücre türüne bağlı olarak hormon ya da benzeri maddeler salgılayabilirler.

Kist Nedir ?

Kabaca ifade etmek gerekirse kist etrafı kist duvarı adı verilen ve etrafındaki dokulardan farklı bir doku ile çevrili, sıvı içeren kitlelerdir. İnsan vücüdunda hiçbir madde statik değildir. Bütün hücreler sürekli ölür ve yerlerine aynı türde yenileri yapılır. Yine bütün hücreler değişik miktar ve yapılarda sıvı salgılarlar. Hücreler arasında bulunan sıvıların bir kısmı kan dolaşımından gelirken bir kısmı da hücrelerin kendileri tarafından yapılır. Bu sıvılar sürekli absorbe edilir ve yeniden yapılır. Bu absorbsiyon ve üretim aşamalarındaki bir dengesizlik ya da başka bir nedenden dolayı sıvının aşırı birikmesine ödem denir. Eğer sıvılar farklı bir doku tarafından çevrelenir ve sıvı alışverişi engellenirse ortaya çıkan lezyonun adı kist olur. Vücutta bulunan hemen hemen bütün dokularda kist ortaya çıkabilir ancak yumurtalık dışındaki organların kistleri çok daha çabuk ve kolay belirti verebilir. Bunun nedeni diğer organlarda meydana gelen kistlerin bu organların fonksiyonlarını bozmalarıdır. Yumurtalık kistlerinin bir kısmı da bu şekilde fonksiyon bozukluğu yaratarak belirti verirken çok büyük bir bölümü de ne fonksiyonlarda bir kayba neden olur ne de uzunca bir süre belirti verir.

Over kistleri oluş biçimine göre de neoplastik yani tümorla ya da fonksiyonel olarak da iki bölümde incelenir.

Belirtileri

Over yani yumurtalık kistleri kabaca habis ve selim basliklari altinda incelenebilirler. En sık görülen iyi huylu over kistleridir.Yumurtalıklar diğer organlara göre belirti verme açısından daha fakirdirler. Çoğu kez bir şikayet yaratmazlar ve rutin kontroller esnasında fark edilirler. En sık verdikleri belirti adet düzensizlikleri, karında şişlik, karın ağısı, sindirim sitemi bozuklukları, idrar yolu şikayetleri gibi özgün olmayan belirtilerdir. Over kisti dışında pekçok durum da benzeri şikayetler yarattığından, bu tür yakınmaları olan kişiler genelde durumlarını önemsemezler. Çok fazla büyümeyen bir over kisti karın boşluğu içerisinde kendine rahatlıkla yer bulabileceği için şişlik yapmaz. Benzer şekilde hormon salgısı yapmayan kistler de adet düzensizliği yaratmaz.

Ağrı over kistlerinde nadir olarak görülür. Eğer ağrı varsa bu kitlenin iltihaplandığını ya da endometriozis olabileceğini gösterir. Nadiren kistlerin kendi etrafında dönmesi (torsiyon) ya da patlaması (rüptür) şidetli ağrı ve akut karın tablosuna yol açabilir.Kistler mesaneye baskı yaparak sık idrara çıkma, rektuma bası yaparak da kabızlığa yada dışkı yaparken ağrıya neden olabilirler.Zaman zaman da iştahsızlık, kilo kaybı, hafifi bulantı gibi sindirim sistemi yakınmaları olabilir.

Akılda tutulması gereken nokta kistlerin çok farklı türlerinin olduğu ve yarattığı şikayetlerin kistin türüne bağlı olabileceğidir.

Teşhis

Genelde rutin muayene ya da başka bir sebepten dolayı yapılan muayene ve ultrasonografide saptanırlar. Muayenede hastanın yaşı, kitlenin büyüklüğü, şekli, saf kist ya da solid yapıda oluşu, etrafa yapışık olup olmadığı, hassasiyet olup olmadığı, Önemlidir. Ultrasonografide saf kist görünümünde olan ve 5-6 santimden küçük çapta olan kistlerin iyi huylu ve fonksiyonel olma olasılığı yüksektir.Ayrıca tanıda hastanın ve kitlenin durumuna göre tomografi, manyetik rezonan hormon tetkikleri ve kanda tümör belirteçleri incelenir ve tedavi için bir karara varılır.

Kistler

İnklüzyon kisti
Sıklıkla rahim ameliyatı esnasında rastlanan fonksiyonel olmayan bir kisittir.Çoğu mikroskopik boyuttadır. Hiçbir belirti vermez ve ultrasonda da fark edilemez. Muhtemelen her yumurtlamadan sonra yumurtalık cidarının bütünlüğünün bozulmasını takiben iyileşme döneminde doku içerisinde germinal epitel adı verilen hücre türünün hapsolmasından kaynaklanmaktadır. Bazı araştırmacılar bu kistciklerin uzun dönemde habis değişime uğrayabileceğini ve over kanserinin öncülü olabileceğini iddia etmektedirler.

Follikül kisti
Gençlerde en sık rastlanan kistlerin başında gelir. Gelişen yumurta hücresinin çatlamaması ve büyümeye devam etmesi nedeni ile olduğu düşünülmektedir.. Büyüklükleri genelde 2-3 santimetredir, nadiren 4 santimetreyi aşar. Oldukça gergin ve içinde berrak sıvı içeren kistlerdir. Herhangi bir komplikasyon yaratmazlar.

Nedeni tam bilinmektedir ancak kabul edilen bazı teoriler vardır. Kronik pelvik iltihabı gibi overlere giden kan miktarının arttığı durumlarda, buna bağlı olarak folliküllere ulaşan hormon miktarlarının normalden fazla olması nedeni ile gelişebileceği bilim çevrelerinde en fazla kabul gören oluş mekanizmasıdır. Yapılan deneylerde konjesyon olarak adlandırılan bu fazla kan akımının follükül aktivitesini arttırdığı gösterilmiştir.

Başka bir olası neden ise yüksek dozda gonadotropinlerin varlığında (beyinden salgılanan ve overlerde yumurta hücresi gelişimini uyaran hormonlar) overlerin olması gerekenden fazla uyarılması neticesinde ortaya çıktıklarıdır.Bu teorinin destekcisi kısırlık tedavisi esnasında yumurtlamayı teşvik edici ajan kullanan kadınlarda follikül kistlerinin normalden fazla görülmesidir.

Gonadotropin miktarı normal sınırlarda olsa dahi bunların salgılanış şekillerinde meydana gelen dengesizlikler de gelişmiş yumurta hücresinin çatlamasını engelleyebilir ve follikül kistine yol açabilir. Gonadotropinlerin salgılanış şeklini bozan pekçok etken olabilsede genelde altta yatan bir sebep bulunamaz.

Başka bir teoriye göre de yumurtalık etrafındaki yapışıklıklar ve herhangi bir nedenle yumurtalık duvarının kalınlaşması yumurtlamayı engelleyerek follikül kistine yol açmaktadır. Ancak bu görüş bilim çevrelerinde rağbet görmemektedir.

Follikül kistleri genelde belirti vermezler. Patlaması ya da kendi etrafında dönmesi ve akut batın tablosu yaratması yok denebilecek kadar azdır. Bazen östrojen hormonu salgılayarak adet düzensizliğine neden olabilir. Sıklıkla başka bir nedenle yapılan ultrason incelemesi esnasında fark edilen follükül kistleri, belirti verdiğinde en sık adet gecikmesine neden olur ve hastalar bu gecikme nedeni ile jinekoloğa müracaat ettiğinde fark edilirler.

Follikül kistleri genelde kendiliğinden kaybolur ve tedavi gerektirmez. Üreme çağındaki kadınlarda saptanan ve 5 santimetreden küçük kistler takibe alınır.Hasta bir ay sonra yeniden muayeneye çağırılır. Kistin 1-2 adet dönemi sonrasında kendiliğinden kaybolması beklenir. Bazı zamanlarda kistin küçülmesini kolaylaştırmak için doğum kontrol hapları verilebilir. Burada amaç beyinden salgılanan gonadotropinleri baskılayarak overler üzerindeki uyarıyı ortadan kaldırmaktır.

Tedaviye rağmen küçülmeyen ya da büyüme gösteren kistlerde ameliyat gerekli olabilir. Bu kistler genellikle üreme çağındaki genç kadınlarda görüldüğü için ameliyat esnasında yumurtalığa zarar vermeden sadece kist çıkartılır.

Korpus luteum kisti
Normalde her yumurtlamadan sonra yumurta hücresinin atıldığı doku farklılaşır ve korpus luteum adı verilen dokuya dönüşür.Korpus luteumun görevi olası bir gebelikte düşük olmadan gebeliğin rahime yerleşmesini sağlayan progesteron adı verilen hormonun plasenta fonskiyonel hale gelene kadar üretilmesidir. Bu doku zaman zaman içinde sıvı birikmesi nedeni ile kistleşebilir. Genelde 3-4 cm büyüklüğündedir. Hormon salgılaması olduğu için adet rötarına yol açabilir. Kist içine kanama olursa kasıklarda ağrı görülebilir. Bazen patlayıp karın içine kanamaya yol açabilir. Bu durumda dış gebelik ile karıştırılabilir.

Herhangi bir komplikasyon gelişmediği durumlarda tedavi gerektirmez. Kendiliğinden kaybolur.

Teka-lutein kisti
Aşırı hormon salgısına bağlı olarak ortaya çıkar. hemen hemen her zaman çift taraflıdır ve 20 cm kadar büyük olabilirler. Sıklıkla kısırlık tedavisi alanlarda görülür. Tedavide yaatak istirahati ve takip gerekir. Bazı zanamlara cerrahi tedevi gerekli olabilir.

Gebelik Luteoması
Gebelik esnasınd görülen solid yapıda bir kitledir. Bazen 20 cm kadar büyüyebilir. Hastaların 4?te birinde fazla miktarda salınan erkeklik hormonuna bağlı olarak tüylenmede artış saptanbilir. Gebelik sona erdiğinde kendiliğinden geriler. Ancak diğer tümürlerden ayrımının yapılması gerekir.

Tümörler

Seröz Kistadenom
Yumurtalıkta en sık görülen tümörlerdir. En sık üreme çağındaki kadınlarda görülürler ve kendiliğinden kaybolmazlar. Çift taraflı olabilirler. %30 civarında habis bir hastalığa dönebilirler.

Yumurtalığın yüzeyini oluşturan epitel hücrelerinden köken alırlar.Tek veya birden fazla sayıda olabilirler. Berrak bir sıvı içerirler. Büyüklükleri 5-15 santimetre arasında değişir. Her iki overde de olması durumunda habislik potansiyeli yüksektir. İçerisinde sıvı dışında solid yapıların da olması habislik potansiyelini arttırır.

Oluş nedeni tam olarak bilinmeyen seröz kistadenomlara özgü bir bulgu yoktur. Genelde yakınma yaratmaz, belirti vermez. Jinekolojik muayene esnasında ya da ultrasonda tesadüfen teşhis edilir. İçerisinde kalsifikasyon olur ise röntgen filminde görülebilir. Nadiren hasta karnında yavaş gelişen bir şişlik nedeni ile jinekoloğa müracaat edebilir.

Tedavisi cerrahidir. Cerrahi esnasında eğer kist tek taraflı ise ve habis görüntüsü vermiyor ise yumurtalık bırakılıp tek taraflı alınabilir. Bizim tercihimiz operasyon esnasında alınan kistin o anda patolojik incelemeye tabi tutulması (buna frozen adı verilir) ve sonucuna göre operasyonun seyrine devam edilmesidir.

Müsinöz Kistadenom
İyi huylu yumurtalık tümörlerinin %25 kadarı müsinöz kistadenomlardır. Çift taraflı olma olasılıkları seröz kistadenomlara göre daha düşüktür ve habaset olasılığı azdır. Oluş mekanizması tam olarak bilimemekle birlikte en çok kabul gören teori yumurtalıkların üzerini örten epitel hücrelerinin şekil değiştirerek rahim ağzının içini (serviks) döşeyen epitele dönmesi ve tıpkı rahim ağzında olduğu türde salgılamada bulunmasıdır. Başka bir teoriye göre de embryonik dönemde barsakları oluşturan hücrelerin kalıntılarından köken almaktadır.

İnsanda görülen en büyük kistik yapılardır. Genelde 15-30 santimetre boyutlarında olabilirler ancak 60 santimetreye kadar büyümüş olan müsinöz kistadenomlar literatürde mevcuttur. Kist genellikle içindeki ince zarlar ile pekçok odacığa bölünmüştür.Bu zarlara septa ismi verilir.Kistin içerisinde berrak ancak akışkan olmayan sümüğümsü bir sıvı bulunur.

Klinik olarak genelde belirti vermezler. Adet düzensizliği yaratmazlar, ancak boyutları çok büyük olduğu için karında şişlik ve bası bulguları olur. Sık idrara çıkma ya da kabızlık müsinöz kistadenomlarda sık rastlanılan yakınmalardır. Çok büyük oldukları için rüptüre olma olasılıkları (patlama) yüksektir. Böyle bir durum söz konusu olduğunda kist içinden yayılan sıvı karın boşluğuna yayılır ve hücreler burda da yaşamaya devam ederek salgılarını sürdürür. Karnın içi yavaş yavaş jel gibi bir sıvı ile dolar. Biolojik olarak habis olmamasına rağmen davranış olarak habis bir olay olan bu tabloya pseudomiksoma peritonei adı verilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma ve şiddetli karın şişliği olur. Sonuçta hastada beslenme bozukluğu ortaya çıkar. Kronik bir hastlıktır ve nihai tedavisi maalesef mevcut değildir.

Müsinöz kistadenomların tedavisinde tek yol cerrahidir. Üreme çağındaki kadınlarda nadiren görüldüğü için eğer tek taraflı ise sadece kistin ya da o taraftaki overin çıkartılması gerekli olurken ailesini tamamlamış ileri yaştaki kadınlarda rahim ve yumurtalıkların bir arada çıkartılması tercih ettiğimiz yöntemdir..

Endometrioma
Rahimin içini döşeyen endometrium adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucu oluşur. Kist içi çukulata kıvamında bir sıvı ile doludur ve bu nedenle çukulata kisti de denir. Genelde etrafa yaışıklıklar gösterir. Hastalar doktora kısırlık, ağrılı adet görme, ilişki esnasında ağrı ve fazla miktarda adet görme şikayeti ile başvururlar. Tedavisi endometriozis bölümünde anlatılmıştır.

Dermoid kist
20 yaşından küçük bayanlarda en sık görülen tümördür. %10 vakada iki taraflı olabilir. Embryonel dönemde meydana gelen olaylardan kaynaklanır. Kitlenin içinde saç, deri, diş, kıkırdak parçaları, kemik, sinir hücreleri gibi her türlü doku görülebilir. Şikayet olarak karın ağrısı yapabilir. Kendi etrafında dönüp akut batın tablosuna neden olabilir. Bazen kısırlığa yol açabilir. Tedavisi cerrahidir

Polistik over sendromu

Stein-Leventhal sendromu ya da yaygın olarak bilinen adı ile polikstik over sendromu (PKOS), en sık 30 yaş altı kadınlarda görülen ve overde kalın bir over dokusu içinde iyi huylu birçok kist ile karakterize bir hastalıktır.Kronik anovülasyon yani yumurtlama olmamasıdır.PKOS beyinde hipofiz bezinden salgılanan LH ve FSH hormonlarının anormal şekilde üretilmesinden kaynaklanır. Bu dengesizlik neticesinde her ay düzenli olarak overlerden yumurtlama olmaz. Bunun sonucunda da yumurtalıklardan erkeklik hormonu üretimi artar.Diğer pekçok hormonal hastalık gibi PKOS'nun da nedeni tam olarak bilinmemektedir.Günümüzde kabul edilen PKOS ortaya çıkış mekanizması kabaca şu şekildedir.LH'daki artış overde erkeklik hormonu yapımını arttırır, Salgılanan bu erkeklik hormonları (androjenler) yağ dokusunda östrojene dönüşmekte, ve bu östrojen dönüşte LH üretimini arttırmakta ve bir kısır döngü ortaya çıkmaktadır. Bu kısır döngü kilo kaybı veya yumurtalıkların baskılanması gibi etkenlerle kırılabilir.Yine kilo fazlalığına bağlı olarak insülüne karşı bir direnç ortaya çıkmakta ve neticede hormonal denge bozularak yine bu kısır döngü elde edilebilmektedir.Polikistik over hastalığı üreme çağındaki kadınların %3 ile 5'ini etkileyen yaygın bir tablodur. İlk kez 1935 yılında tanımlanan bu sendromun günümüzde hala daha nedeni tam anlamı ile bilinememekte ve bu nedenle tedavisi konusunda da bir fikir birliği sağlanamamaktadır.

Belirtiler

Hastalık genelde adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, tüylenmede artış, infertilite (kısırlık), ve kilo artışı gibi belirtiler verir.

Polikistik over sendromu (PKOS) ilk kez ergenlik döneminde adet kanamalarının başlaması ile tanınır. Bu dönemde adet düzensizlikleri en önemli uyarandır ve neredeyse hastaların %75'inde görülür. En sık rastlanılan düzensizlik seyrek adet görme şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur. Bu düzensizlik yumurtlamada bir bozukluğun işaretçisidir. Yeni adet göremeye başlayan genç kızlarda PKOS olmasa bile bu tür bozukluklar ilk 2 yıl boyunca normalde de görülebilir. Adet düzensizliği nedeni ile hekim kontrolü dışında doğum kontrol hapı gibi düzenleyici ilaçların kullanılması PKOS tanısını geciktirebilir.Androjen adı verilen hormonlar testosteron gibi steroid hormonlardır ve erkeklerde yüksek miktarlarda bulunurken kadınlarda çok daha düşük miktarlarda salgılanırlar. PKOS hastalarında androjen hormonları olması gerekenden daha fazla miktarlarda bulunur ve bu nedenle erkek tipi tüylenme, sivilce ve hatta erkek tipi saç dükülmesi ortaya çıkabilir.PKO sendromunda yumurtlama bozukluklarının olması ve adet düzensizliğinin görülmesi nedeni ile kısırlığın bir problem olarak ortaya çıkması şaşırtıcı değildir. Kısırlık PKOS vakalarında %100 bir bulgu değildir. Hatta bazı hastalar PKOS bulgularına rağmen düzenli yumurtlayabilirler ve çok kolay gebe kalabilirler. Ancak yine de PKOS gebelikte gecikmelere ve kısırlığa yol açan önemli bir etkendir. PKOS hastaları genelde gebe kalmak için tedaviye gereksinim duyarlar.PKOS hastalarının yaklaşık %40'ında obesite problemi vardır. Şişmanlık bazı hastalarda tek başına diğer belirtileri başlatabilir. Bu tür vakalarda kilo kaybı sağlandığında sorunlar tamamen ortadan kalkabilir.

Tanı

Polikistik over sendromu tanısı klinik bulgular, laboratuvar tetkikleri ve ultrason incelemesinin bir arada değerlendirilmesi ile konur. En değerli tanı yöntemlerinden birisi transvajinal ultrasonografi incelemesidir. Ultrasonografide yumurtalık kenarlarında çok sayıda küçük kist saptanır. Bu kistler sadece birkaç milimetre çapındadır ve tek başlarına sorun yaratmazlar. Kistlerin kaynağı gelişen ancak yumurtlama ile atılmayan folliküllerdir. Zaman içerisinde bunların sayıları artış gösterebilir.

Polikistik over (PKO), ultrasonografide yumurtalıkların görünüşünü ifade eden bir tanımdır. Polikistik over sendromu ile karıştırılmamalıdır. Pekçok kadının ultrasonografik gürüntüsü polikisitk olabilir ancak hormonal değerler ve klinik tablo tamamen normal bulunur. Genel popülasyonda kadınların %20'sinde polikistik görünüşlü overler vardır. Polikistik over sendromu (PKOS) ise bir belirtiler grubudur ve hastalığı yani patolojiyi ifade eder. PKO ve PKOS iki farklı tanımdır.

PKOS tanısında kan hormon değerleri de önemlidir. Kanda androjen düzeylerinin, LH ve FSH oranlarının önemi vardır. LH/FSH oranının 3'ün üzerinde olması PKOS lehine bir bulgudur. Yine adetin 21. günü bakılacak kan progesteron değerleri yumurtlama olup olmadığı hakkında bilgi verir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar PKOS ile insülin hormonu arasında ilişki olduğunu göstermiştir.İnsülin pankreastan salınan bir hormondur ve hücrelerin glukozu kullanmalarını sağlar. PKOS'da hücrelerde insülüne karşı bir direnç yani rezistans vardır. Bu nedenle pankreas durumla başa çıkabilmek için daha fazla insülin salgılar. Bu yüksek dozda insülin yumurtalıkları etkileyerek yumurtlamayı engeller ve sonuçta androjenlerde artış olur. İnsülün direnci PKOS'lu zayıf kadınların %30'unda saptanırken obes kadınlarda bu oran %75'e kadar ulaşmaktadır.

Uzun dönemdeki riskler

PKOS'un uzun dönemde yaratabileceği sorunlar ve riskler hem insülin hem de androjen fazlalığına bağlıdır. Yüksek miktarlarda insülin uzun dönemde tip 2 diabet yani şeker hastalığı riski taşır. Bu tür diabet genelde sıkı diet ve ağızdan alınan ilaçlar ile kontrol altına alınabilir. Kilo sorunu olan, tedavi edilmemiş PKOS hastalarının %25-35'inde 30'lu yaşlarda tip2 şeker hastalığı ortaya çıkar. PKOS'da görülen hormonal değişiklikler tansiyon problemlerini de beraberinde getirirler. Aynı zamanda bu hastalarda kolesterol yüksekliği de ortaya çıkar. Her iki durumda kalp hastalığı açısında yüksek risk faktörleridir.

Uzun süreli adet düzensizlikleri endometrium kanseri riskini arttırır. Yumurtlama olmadığı için endometrium üzerinde progestreon hormonu desteği olmaz ve bu nedenle endometrium uzun süre sadece östrojene maruz kalır, bu nedenle kanser riski artar.

Tedavi
• Adet düzensizliği

Daha önce belirttiğimiz gibi PKOS'da ovülasyon problemlerine bağlı olarak düzensiz ve yoğun kanamalara sıkça rastlanır. Bu nedenle tedavide asıl amaç yumurtlamayı yeniden sağlamaktır. Eğer çocuk isteği varsa yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılabilir ancak olası yan etkileri nedeni ile bu tür ilaçlar uzun süreli kullanılamazlar. Fazla kilolar hem PKOS'lu hem de PKOS olmayan hastalarda adet problemlerine yol açan nednelerden biridir. Yağ dokusunda fazla miktarda östrojen üretilmesi nedeni ile ovülasyon bozuklukları görülür. Obes hastalarda kilo verilmesi çoğu zaman yumrtlamanın yeniden başlaması için yeterli olmaktadır.

35 yaşından küçük ve çocuk istemeyen hastalarda adetleri düzene sokmak için doğum kontrol hapları en sık tercih edilen ilaç gurubudur. İkinci sırada ise adetin 15. günnden sonra kullanılan progestreon ilaçları gelir. Her iki ilaç grubu da adetleri düzene sokar.

• İnfertilite

Yumurtlama bozukluğuna bağlı infertilite problemi yaşayan kadınların %70'inde sorun PKOS'dur. Bu durum obes hastalarda daha belirgindir. Çocuk isteği olan PKOS hastalarında ilk planda yapılması gereken kilo verilmesidir. %5 civarında bir kilo kaybı genelde yumurtlamanın başlaması için yeterlidir. PKOS hastalarında yumurtlamayı uyarıcı ilaçlardan en etkili olanı klomifen sitratır. Bu ilaç hekim kontrolü altında kullanılır. Klomifenin başarısın olması durumunda ise iki ana yaklaşım söz konusudur. Bunlardan ilki enjektabl hormonlar ile yumurtalıkları uyarmak ve daha sonra aşılama (inseminasyon) yapmaktır. Bu tedavi ile %62'ye varan başarı oranları bildirilmiştir. Bu tedavinin en önemli komplikasyonu ovarian hiperstimülasyon sendromu ve çoğul gebeliklerdir. Tedavi son derece titiz bir yakın kontrol altında ve konuya hakim hekimlerce yapılmalıdır.

İkinci alternatif ise laparoskopik diatermidir (LOD). Burada laparoskopi ile karın boşluğuna girilir, yumurtalıklar koter ya da lazer ile yakılarak üzerlerinde küçük delikler açılır. Tedavinin mekanizması bilinmemekle birlikte düzenli yumurtlamayı sağladığı ve klomifene olan cevabı iyileştirdiği gözlenmiştir. LOD sonrası 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oranları %60-80 arasındadır. LOD'un başarısı infertilite süresi 3 yıldan az olanlarda ve LH düzeyleri 10'dan fazla bulunanlarda daha iyidir.

• Tüylenme

Androjen adı verilen erkeklik hormonlarının fazlalığına bağlı olarakortaya çıkan tüylenme (hirsutism) PKOS'lu vakalarda sıklıkla görülen bir durumdur. Bazı kadınlar bunu dert etmezken bazı kadınlarda asıl hekime müracaat sebebidir. Bazı durumlarda tüylenme hormonal dengesizliğe bağlı değildir ve yapısal olabilir. Var olan tüyler tedavi ile yok edilemez bu nedenle bleaching ya da epilasyon gereklidir.
Doğum kontrol hapları kandaki androjen düzeylerini düşürdüğünden yeni tüy çıkmasını engelleyebilirler. Bu amaçla en sık kullanılan ilaç cyproterone asetat adı verilen bir maddedir. Diğer bazı ilaçlar ile birarada ya da tek başına kullanılabilir. Hirsutism tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Başarı için 8-18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni kıl büyümesinin yavaşlığıdır.

PKOS ile insülin rezistansı sıklıkla bir arada görüldüğünden PKOS tedavisinde yeni yaklaşımlardan biri de insülin duyarlılığını arttıran ilaçların kullanımıdır. Bu konuda yeterli sayıda çalışma olmamakla birlikte ilk sonuçlar başarı oranlarının oldukça yüksek olduğu yönündedir.

Hirsutismus (aşırı tüylenme)

Vücudun normalden aşırı kıllanmasına Hirsutismus diyoruz. Bu bir kadın için büyük üzüntü kaynağıdır. Aşırının ölçüsü toplumdan topluma, insandan insana değişebilmektedir. Bir insana göre veya bir topluma göre önemli olan kıllanma, bir diğer insan veya topluma göre mutsuzluk nedeni olabilir.

Normal dışı kıllanma her hanımda az miktarda var olan erkeklik hormonunun çeşitli nedenlerle artmasına bağlı olarak gelişir.

Kıllanmada (hirsutismus'da); üst dudakta, alt çene ve üst çenede, şakaklarda, memeler arasında, meme başı etrafında, göbek altında, kuyruk sokumunda ve kalçalarda anormal kıllanma vardır. Bu bölgelerde hanımlarda da var olan ince, renksiz, kısa ayva tüyleri kalın, uzun koyu renkli kıllara dönüşür ve deri yağlanır, yüz sırt ve göğüs civarında akneler oluşabilir.

Ne yapmalıyız ?

Her konuda dediğimiz gibi altta yatan neden araştırılmalıdır, bunun içinde bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanına müracat etmelisiniz.

Doktorunuz sizi sorgulayacak (ne zamandır gibi?) Muayene ve ultrasonografi ile olabilecek bir anomaliyi (yumurtalık yokluğu gibi) veya fazla erkeklik hormonu salgılanmasını sağlayan bir tümör gibi olabilecek olasılıkları değerlendirecek, gerekirse radyolojik tetkikte isteyerek laboratuar tetkiki isteyerek hormon düzenini inceleyerek sebep olan faktörleri ortaya çıkarmaya çalışacaktır.

Toplumumuzda görülen kıllanmalarının bir çoğu basit nedenlerden oluşmakta hastanın yaşı, konumu, çocuk isteyip istemediği gibi durumlar değerlendirilerek verilen tedavilerle bu konu çözümlenmektedir.

Tedavide kıllanmayı oluşturan faktörün bulunup ortadan kaldırılması veya tedavi edilmesi birinci basamak ikinci basamak ise oluşmuş kıların kozmetik yöntemler ile temizlenmesidir.
Şişmanlarda adet düzensizliği ve kıllanma varsa önce zayıflama kürlerine baş vurularak zayıflatılmalı ve kozmetik yöntemlere baş vurulmalıdır.

Enfeksiyonlar

Vajinitler yani vajinanın enfeksiyonları mantar, parazit veya bakteri enfeksiyonlarına bağlı olarak meydana gelirler. Bazı durumlarda bu etkenlerin ikisi veya tümü birden beraberce enfeksiyon yaratırlar.

Mantar enfeksiyonu

Kadınların yaklaşık %75'i hayatlarında en az bir kez, önemli bir kısmı ise senede iki veya daha fazla vajinal mantar enfeksiyonu atağı geçirirler. Gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı, uzun süren antibiyotik kullanımı ve tedavi edilmemiş şeker hastalığı mantar enfeksiyonunu kolaylaştıran etkenlerdir.

Candida Albicans veya Torulopsis Glabrata adı verilen iki mantar türünün neden olduğu bu vajinit türünün en sık görülen bulgusu vulva ve vajinada yoğun kaşıntıyla birlikte peynir kesiği şeklinde, beyaz renkli, kokusuz akıntıdır. Bazen akıntı çok yoğun olabilir. Dış genital bölgede enfeksiyonun kendisine ve kaşıntıya bağlı olarak kızarıklık ve ödem oluşmuş olabilir. Bazı durumlarda kaşınmanın yarattığı tahriş idrar yaparken yanmaya neden olabilir. İleri durumlarda vajinal mantar enfeksiyonları ilişki esnasında ağrıya da neden olabilmektedirler.

Bu şikayetlerle başvuran bir kadında tanı koymak kolaydır. Gerektiği durumlarda vajinal salgı örneklerinde mantarı görmek veya kültürde mantarı üretmek gerekebilir.

Bazı durumlarda hiçbir şikayeti olmayan bir kadının genel jinekolojik muayenesinde veya alınan papsmear örneğinde mantar saptanabilmektedir. Böyle bir durumda doktorların bir kısmı mutlak tedavi önermekte, bir kısmı ise şikayet yaratmayan mantarlara ilaçla müdahale etmenin gerekli olmadığı görüşünü taşımaktadırlar. Hangi yaklaşımın doğru olduğu net olarak bilinmemekle birlikte mantarların vajinada hiçbir belirti yaratmadan yıllarca yaşayabildiği bilinmektedir. Dahası, şikayet yaratmayan bu mantar hücrelerini genital sistemden atmaya çalışmak kadını sonraki yaşamında mantar enfeksiyonundan muaf tutmamaktadır. Mantar enfeksiyonu cinsel yolla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilmez.

Mantar enfeksiyonunun tedavisinde günümüzde çok sayıda ilaç seçeneği bulunmaktadır. Hafif enfeksiyonlarda vajinaya fitil uygulaması, vulvaya krem uygulaması şeklinde tedavi önerilmekte, daha ağır enfeksiyonlarda veya fitil kullanamayanlarda ise tek dozlu ilaçlarla tedavi çoğu durumda başarılı olmaktadır.

Tekrarlayıcı enfeksiyon durumunda öncelikle mantar enfeksiyonunu kolaylaştıran etkenler göz önünde bulundurulmakta ve tek doz tedavi yerine uzun süreli tedaviler tercih edilmektedir.

Mantar enfeksiyonu geçiren kadınlarda eş tedavisinin gerekli olup olmadığı tartışmalı olmakla birlikte, mantar enfeksiyonunun esasen kadın genital sisteminin bölgesel bağışıklığının geçici olarak azalmasına bağlanılarak oluştuğu gerçeği göz önünde bulundurularak bu tedavinin gereksiz olduğu düşünülmektedir. Bu konuda doktorların yaklaşımları farklı olabilir.

Tedaviye cevap en erken 2. günde alınabildiğinden şiddetli kaşıntı nedeniyle günlük yaşamı olumsuz etkilenmiş kadınlarda bölgesel kaşınma belirtisini ortadan kaldırmak için ek ilaçlar kullanmak gerekebilir.

"Kronik mantar enfeksiyonları"

Bazı kadınlarda alt genital bölgede inatçı kaşıntılar meydana gelmiş ve bu kaşıntılar defalarca mantar enfeksiyonu tanısıyla tedavi edilmeye çalışılmış olabilir. Kronik mantar enfeksiyonu gerçekte çok ender görülen bir durumdur. İleri incelemelerde bu kadınların çoğunda dış genital bölgede gerçekte bir allerjik reaksiyon veya ciltte enfeksiyona bağlı olmayan bir dermatit durumu söz konusudur. Böyle bir durumda mantar ilaçlarıyla belirtilerin geçirilmesi mümkün olamamaktadır.

Trikomonas enfeksiyonu

Trichomonas Vaginalis kuyruklarıyla hareket eden ve vajinal ortamda kolaylıkla üreyerek vajinit yapabilen bu mikroskopik parazitin cinsel yolla bulaştığı düşünülmektedir. Henüz yeterince kanıtlanmamış olmasına karşın ortak kullanılan tuvaletlerden, havlulardan ve iç çamaşırlardan, havuzdan da bulaştığı düşünülmektedir.

Trikomonas vajinitinin en sık görülen belirtileri sarı, köpüklü, kötü kokulu bol vajinal akıntı ve sıklıkla vulvada (genital bölgenin dış kısmında) kaşıntıdır.

Trikomonas vajiniti sıklıkla Gardnerella vajiniti ile birlikte bulunur.

Tedavide fitil veya tablet şeklindeki ilaçlardan faydalanılır.

Trikomonas enfeksiyonu sıklıkla belirti vermeyen bir enfeksiyon türüdür. Mantarın aksine hiçbir şikayeti olmayan bir kadının muayenesinde tesadüfen saptandığında da mutlaka tedavi edilmesi önerilir. Bunun nedeni bu enfeksiyonun cinsel ilişkide kolaylıkla diğer tarafa bulaşabilmesidir. Trikomonas enfeksiyonunun gebelik döneminde suların erken gelmesine ve erken doğum tehdidine neden olduğu da düşünülmektedir.

Trikomonas vajiniti cinsel yolla bulaşan hastalıklar grubunda yer aldığından kadının eşinin de tedavi edilmesi önemlidir. Trikomonas enfeksiyonu taşıyan bir erkek çoğunlukla hiçbir hastalık belirtisi göstermez ve tek bir ilişkide bile enfeksiyonu eşine kolaylıkla bulaştırabilir

Enfeksiyondan korunmada cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma önlemlerine uyulması çok önemlidir. Ortak kullanıma açık tuvaletlerde dikkatli olmak, iç çamaşır ve havlu gibi özel eşyaları başkalarıyla paylaşmamak ve temiz olduğundan emin olunmayan havuzlara girmemek uyulması gereken diğer kurallardır.
Gardnerella vajiniti (Bakteriyel vaginosis)

Bu vajinit türü vajinanın normal florasının doğal bileşeni olan ve vajinayı enfeksiyonlara karşı koruyan laktobasil bakterilerinin sayıca azalması ve yerini başta Gardnerella Vaginalis olmak üzere diğer bazı bakterilerin almasıyla oluşur.

"flora" vücudun mukozalarında (barsak, ağız, burun, vajina) ortama zarar vermeden ve hatta bazı önemli işlevleri yerine getirmek için bulunan bakterilerin oluşturduğu topluluktur.

Gardnerella vajinada laktobasiller sayıca normal olduğu sürece çoğalma gücüne sahip değildir.

Vajinanın doğal bakteriyel ortamını oluşturan laktobasillerin sayıca azalmasına neden olan etkenler tam olarak bilinmemekle birlikte sık cinsel ilişki, vajinanın içinin yıkanması gibi etkenlerin önemli rolü olduğu düşünülmektedir.

Gardnerella vajiniti vajinitler arasında en sık görülendir ve direkt cinsel yolla bulaştığı düşünülmemektedir.

Bu vajinit türünün en sık görülen belirtisi sarı-gri renkli akıntı ve özellikle cinsel ilişkiden sonra belirginleşen kötü kokudur. Bu koku çoğu durumda balık kokusuna benzer.

Gardnerella vajiniti gerek genital hijyeni bozması nedeniyle gerekse pelvik enfeksiyon riskini artırması, gebelik döneminde erken doğum tehdidi, suların erken gelmesi, doğum sonrası enfeksiyon oluşumu gibi sorunlara neden olabilmesi mutlaka tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Tedavi için fitil ve tablet şeklinde ilaçlar kullanılmaktadır.

Enfeksiyona bağlı olmayan vajinit (atrofik vajinit)

Vajinanın doğal ortamını oluşturan laktobasil adlı bakteriler östrojen hormonunun vajinaya etkisiyle "ayakta dururlar". Yine östrojen hormonu vajina dokusunun sağlamlığını da sağlar. Östrojen herhangi bir nedenle azaldığında vajina dokusunun incelmesi (atrofi) ve laktobasillerin azalması tek başına akıntı nedeni olabilir. Vajinanın incelmesi ilişkide ağrı ve kanamaya da neden olabilir. Ek olarak laktobasillerin azalmasıyla vajinada oluşan enfeksiyon akıntı şikayetinin artmasına neden olabilir.